Contoh Surat Permohonan Penghapusan Sanksi Denda Pajak Daerah Format Forum Pajak
Jakarta, 16 Januari 2019
Lampiran : 1 (satu) set
Hal : Permohonan Pengurangan atau
Penghapusan Sanksi Denda Pajak Daerah
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pajak
u.b Kepala KPP Jakarta Selatan
di
tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Bambang Gunawan
NPWP : 7667553125-567
Jabatan : Direktur Keuangan PT. Muda Elektro Perkasa
Alamat : Jalan Pahlawan No 91
Nomor Telepon : 081335677895
Bertindak selaku : Wajib Pajak
Bersama ini mengajukan permohonan pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi yang tercantum dalam Surat Tagihan Pajak (STP):
Nomor : 123456
Tanggal : 10 Januari 2019
Sebagai akibat dari:
v
|
Keterlambatan penyampaian SPT atas:
|
|
· SPT
|
: SPT Tahunan Pajak Penghasilan Daerah Tahun 2018
|
|
· Tahun Pajak/Masa Pajak*)
|
: 2018
|
|
· Tanggal
|
: 5 Desember 2018
|
|
Pembetulan SPT atas:
|
|
|
· SPT
|
:
|
|
· Tahun Pajak/Masa Pajak*)
|
:
|
|
· Tanggal
|
:
|
|
· Jumlah pembayaran pajak
|
:
|
|
· Tanggal pembayaran pajak
|
:
|
|
· Tempat pembayaran pajak
|
:
|
|
· NTPN
|
:
|
|
Keterlambatan pembayaran pajak atas:
|
|
· SPT
|
:
|
|
· Tahun Pajak/Masa Pajak*)
|
:
|
|
· Jumlah pembayaran pajak
|
:
|
|
· Tanggal pembayaran pajak
|
:
|
|
· Tempat pembayaran pajak
|
:
|
|
· NTPN
|
:
|
|
——-(isi dengan alasan lain, misalnya permohonan yang kedua, cantumkan nomor keputusan DJP untuk permohonan yang pertama.)—–
|
Sebagai kelengkapan permohonan, terlampir disampaikan:
No
|
Jenis Dokumen
|
Set/Lembar
|
1
|
Surat Pernyataan
|
1
|
2
|
Fotokopi SPT / print-out SPT dari SPT berbentuk dokumen elektronik
|
5
|
3
|
Fotokopi bukti penerimaan / bukti pengiriman surat
|
1
|
4
|
Fotokopi Surat Setoran Pajak atau sarana administrasi lain yang disamakan dengan Surat Setoran Pajak
|
20
|
5
|
Fotokopi Surat Tagihan Pajak
|
15
|
Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.
Hormat kami,
Wajib Pajak
Keterangan:
*) diisi dengan data yang sesuai
**) coret yang tidak perlu
Beri tanda X pada yang sesuai.
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN ATAU PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRASI ATAS
KETERLAMBATAN PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN, PEMBETULAN SURAT PEMBERITAHUAN, DAN KETERLAMBATAN PEMBAYARAN ATAU PENYETORAN PAJAK
Nomor (1)
|
:
|
Diisi sesuai dengan penomoran surat Wajib Pajak.
|
Nomor (2)
|
:
|
Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan ditandatangani.
|
Nomor (3)
|
:
|
Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan dalam surat permohonan Wajib Pajak.
|
Nomor (4)
|
:
|
Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar dan/atau
|
|
|
tempat Pengusaha Kena Pajak dikukuhkan.
|
Nomor (5)
|
:
|
Untuk Wajib Pajak orang pribadi, diisi dengan nama Wajib Pajak yang menandatangani surat
|
|
|
permohonan.
|
|
|
Untuk Wajib Pajak badan, diisi dengan nama wakil yang menandatangani surat permohonan.
|
|
|
Pengertian wakil adalah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 Undang-Undang KUP.
|
Nomor (6)
|
:
|
Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Pajak/wakil yang menandatangani surat
|
|
|
permohonan.
|
Nomor (7)
|
:
|
Diisi dengan jabatan wakil yang menandatangani surat permohonan.
|
|
|
Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak orang pribadi, Nomor (7) tidak perlu diisi.
|
Nomor (8)
|
:
|
Diisi dengan alamat Wajib Pajak/wakil yang menandatangani surat permohonan.
|
Nomor (9)
|
:
|
Diisi dengan nomor telepon Wajib Pajak/wakil yang menandatangani surat permohonan.
|
Nomor (10)
|
:
|
Diisi dengan nama Wajib Pajak badan apabila permohonan disampaikan oleh Wajib Pajak badan.
|
|
|
Dalam hal permohonan disampaikan oleh Wajib Pajak orang pribadi, Nomor (10) tidak perlu diisi.
|
Nomor (11)
|
:
|
Diisi dengan NPWP Wajib Pajak badan apabila permohonan disampaikan oleh Wajib Pajak badan.
|
|
|
Dalam hal permohonan disampaikan oleh Wajib Pajak orang pribadi, Nomor (11) tidak perlu diisi.
|
Nomor (12)
|
:
|
Diisi dengan alamat Wajib Pajak badan apabila permohonan disampaikan oleh Wajib Pajak badan.
|
|
|
Dalam hal permohonan disampaikan oleh Wajib Pajak orang pribadi, Nomor (12) tidak perlu diisi.
|
Nomor (13)
|
:
|
Diisi dengan nomor Surat Tagihan Pajak yang diajukan permohonan.
|
Nomor (14)
|
:
|
Diisi dengan tanggal Surat Tagihan Pajak yang diajukan permohonan
|
Nomor (15) : Dalam hal terdapat 1 ( satu) dasar dikenakannya sanksi administrasi maka 1 (satu) yang diberi tanda X.
Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) dasar dikenakannya sanksi administrasi maka lebih dari
1 (satu) yang diberi tanda X.
Nomor (16)
|
:
|
Diisi dengan jenis SPT yang disampaikan.
|
Nomor (17)
|
:
|
Diisi dengan Tahun Pajak/Masa Pajak*) dari SPT yang disampaikan.
|
Nomor (18)
|
:
|
Diisi dengan tanggal penyampaian SPT sebagaimana tercantum dalam bukti penerimaan atau
|
|
|
bukti pengiriman surat.
|
Nomor (19)
|
:
|
Diisi dengan jenis SPT yang dibetulkan.
|
Nomor (20)
|
:
|
Diisi dengan Tahun Pajak/Masa Pajak*) dari SPT yang dibetulkan.
|
Nomor (21)
|
:
|
Diisi dengan tanggal penyampaian SPT pembetulan sebagaimana tercantum dalam bukti
|
|
|
penerimaan atau bukti pengiriman surat.
|
Nomor (22)
|
:
|
Diisi dengan jumlah pajak yang telah dibayar oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing pembayaran.
|
Nomor (23)
|
:
|
Diisi dengan tanggal dilakukannya pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing tanggal pembayaran.
|
Nomor (24)
|
:
|
Diisi dengan nama Bank Persepsi/Pos Persepsi/Bank Devisa Persepsi/Bank Persepsi Mata Uang
|
|
|
Asing tempat pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing tempat pembayaran.
|
Nomor (25)
|
:
|
Diisi dengan Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN) sesuai dengan yang tercantum dalam
|
|
|
Surat Setoran Pajak (SSP) atau sarana administrasi lain yang disamakan dengan Surat Setoran
|
|
|
Pajak sebagai bukti pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing NTPN.
|
Nomor (26)
|
:
|
Diisi dengan jenis SPT yang disampaikan.
|
Nomor (27)
|
:
|
Diisi dengan Tahun Pajak/Masa Pajak*) dari SPT yang disampaikan.
|
Nomor (28)
|
:
|
Diisi dengan jumlah pajak yang telah dibayar oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing pembayaran.
|
Nomor (29)
|
:
|
Diisi dengan tanggal dilakukannya pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing tanggal pembayaran.
|
Nomor (30)
|
:
|
Diisi dengan nama Bank Persepsi/Pos Persepsi/Bank Devisa Persepsi/Bank Persepsi Mata Uang
|
|
|
Asing tempat pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing tempat pembayaran.
|
Nomor (31)
|
:
|
Diisi dengan Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN) sesuai dengan yang tercantum dalam
|
|
|
Surat Setoran Pajak (SSP) atau sarana administrasi lain yang disamakan dengan Surat Setoran
|
|
|
Pajak sebagai bukti pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.·
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing NTPN.
|
Nomor (32)
|
:
|
Diisi dengan alasan lain yang ingin disampaikan oleh Wajib Pajak
|
|
|
misalnya: untuk permohonan yang kedua, Wajib Pajak dapat mencantumkan nomor keputusan
|
|
|
Direktur Jenderal Pajak yang telah dikirimkan kepada Wajib Pajak terhadap permohonan yang
|
|
|
pertama.
|
Nomor (33)
|
:
|
Diisi dengan jenis dokumen dengan jumlah lembar masing-masing dokumen sebagai persyaratan
|
|
|
yang harus dilampirkan.
|
Nomor (34)
|
:
|
Surat pernyataan dibuat oleh Wajib Pajak sesuai dengan contoh format sebagaimana terlampir
|
|
|
pada lampiran Peraturan Menteri ini.
|
Nomor (35)
|
:
|
Diisi dengan nama dan tanda tangan pemohon sebagamana tercantum dalam Nomor (5).
|
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN YANG DIBUAT OLEH WAJIB PAJAK DAN WAJIB DILAMPIRKAN DALAM SURAT PERMOHONAN WAJIB PAJAK:
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
|
:
|
…………………………………………………………… (1)
|
NPWP
|
:
|
…………………………………………………………… (2)
|
Jabatan
|
:
|
…………………………………………………………… (3)
|
Alamat
|
:
|
…………………………………………………………… (4)
|
Nomor Telepon
|
:
|
…………………………………………………………… (5)
|
Bertindak selaku : Wajib Pajak
Wakil
dari Wajib Pajak
Nama
|
:
|
…………………………………………………………… (6)
|
NPWP
|
:
|
…………………………………………………………… (7)
|
Alamat
|
:
|
…………………………………………………………… (8)
|
Sehubungan dengan surat permohonan pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi:
Nomor
|
:
|
…………………………………………………………… (9)
|
Tanggal
|
:
|
…………………………………………………………… (10)
|
dengan ini kami menyatakan bahwa ( 11 ) :
keterlambatan penyampaian SPT ………… (12) Tahun Pajak/Masa Pajak*) ………… (13) yang kami sampaikan pada tanggal …………….. (14) ;
pembetulan SPT ………………. (15) Tahun Pajak/Masa Pajak*) ………… (16) yang kami sampaikan tanggal
……………….. (17) dan kami telah melunasi kekurangan pembayaran pajak yang tercantum dalam SPT
pembetulan sebesar ………………. (18) pada tanggal ……………. (19) di ………………. (20) dengan NTPN
……………… (21); dan/ atau*)
keterlambatan pembayaran pajak yang tercantum dalam SPT ……………….. (22) Tahun Pajak/Masa Pajak*)
……………….. (23) sebesar ………….. (24) yang telah kami laksanakan pada tanggal ………………. (25) di
………………….. (26) dengan NTPN ……………… (27) ,
dilakukan karena kekhilafan atau bukan karena kesalahan kami. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
……………., …………………………… (28) Wajib Pajak/wakil*)
Materai Rp6.000,00
……………………………… (29) Keterangan:
- 1. Berita tanda X pada yang sesuai.
- 2. *) Diisi dengan pilihan yang sesuai.
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN
Nomor (1) : Untuk Wajib Pajak orang pribadi, diisi dengan nama Wajib Pajak yang menandatangani surat
|
|
permohonan.
|
|
|
Untuk Wajib Pajak badan, diisi dengan nama wakil yang menandatangani surat permohonan.
|
|
|
Pengertian wakil adalah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 Undang-Undang KUP.
|
Nomor (2)
|
:
|
Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Pajak/wakil yang menandatangani surat
|
|
|
pernyataan.
|
Nomor (3)
|
:
|
Diisi dengan jabatan wakil yang menandatangani surat pernyataan.
|
|
|
Dalam hal surat pernyataan dibuat oleh Wajib Pajak orang pribadi, Nomor (3) tidak perlu diisi.
|
Nomor (4)
|
:
|
Diisi dengan alamat Wajib Pajak/wakil yang menandatangani surat pernyataan.
|
Nomor (5)
|
:
|
Diisi dengan nomor telepon Wajib Pajak/wakil yang menandatangani surat pernyataan.
|
Nomor (6)
|
:
|
Diisi dengan nama Wajib Pajak badan.
|
|
|
Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak orang pribadi, Nomor (6) tidak perlu diisi.
|
Nomor (7)
|
:
|
Diisi dengan alamat Wajib Pajak badan.
|
|
|
Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak orang pribadi, Nomor (7) tidak perlu diisi.
|
Nomor (8)
|
:
|
Diisi dengan alamat Wajib Pajak badan.
|
|
|
Dalam hal permohonan diajukan oleh Wajib Pajak orang pribadi, Nomor (8) tidak perlu diisi.
|
Nomor (9)
|
:
|
Diisi dengan nomor STP.
|
Nomor (10)
|
:
|
Diisi dengan tanggal STP.
|
Nomor (11) : Diisi pada yang sesuai.
Nomor (12)
|
:
|
Diisi dengan jenis SPT yang disampaikan.
|
Nomor (13)
|
:
|
Diisi dengan Tahun Pajak/Masa Pajak*) dari SPT yang disampaikan.
|
Nomor (14)
|
:
|
Diisi dengan tanggal penyampaian SPT sebagaimana tercantum dalam bukti penerimaan atau
|
|
|
bukti pengiriman surat.
|
Nomor (15)
|
:
|
Diisi dengan jenis SPT yang dibetulkan.
|
Nomor (16)
|
:
|
Diisi dengan Tahun Pajak/Masa Pajak*) dari SPT yang dibetulkan.
|
Nomor (17)
|
:
|
Diisi dengan tanggal penyampaian pembetulan SPT sebagaimana tercantum dalam bukti
|
|
|
penerimaan atau bukti pengiriman surat.
|
Nomor (18)
|
:
|
Diisi dengan jumlah pajak yang telah dibayar oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing pembayaran.
|
Nomor (19)
|
:
|
Diisi dengan tanggal dilakukannya pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing tanggal pembayaran.
|
Nomor (20)
|
:
|
Diisi dengan nama Bank Persepsi/Pos Persepsi/Bank Devisa Persepsi/Bank Persepsi Mata Uang
|
|
|
Asing tempat pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing tempat pembayaran.
|
Nomor (21)
|
:
|
Diisi dengan Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN) sesuai dengan yang tercantum dalam
|
|
|
Surat Setoran Pajak (SSP) atau sarana administrasi lain yang disamakan dengan Surat Setoran
|
|
|
Pajak sebagai bukti pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing NTPN.
|
Nomor (22)
|
:
|
Diisi dengan jenis SPT yang disampaikan.
|
Nomor (23)
|
:
|
Diisi dengan Tahun Pajak/Masa Pajak*) dari pembayaran pajak.
|
Nomor (24)
|
:
|
Diisi dengan jumlah pajak yang telah dibayar oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing pembayaran.
|
Nomor (25)
|
:
|
Diisi dengan tanggal dilakukannya pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing tanggal pembayaran.
|
Nomor (26)
|
:
|
Diisi dengan nama Bank Persepsi/Pos Persepsi/Bank Devisa Persepsi/Bank Persepsi Mata Uang
|
|
|
Asing tempat pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing tempat pembayaran.
|
Nomor (27)
|
:
|
Diisi dengan Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN) sesuai dengan yang tercantum dalam
|
|
|
Surat Setoran Pajak (SSP) atau sarana administrasi lain yang disamakan dengan Surat Setoran
|
|
|
Pajak sebagai bukti pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
|
|
|
Dalam hal pembayaran lebih dari satu kali, sebutkan masing-masing NTPN.
|
Nomor (28)
|
:
|
Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan ditandatangani.
|
Nomor (29)
|
:
|
Diisi dengan nama dan tandatangan Wajib Pajak orang pribadi/wakil Wajib Pajak badan di atas
|
|
|
meterai.
|
Notice: Undefined index: ct_comments_type in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 335
Notice: Trying to access array offset on value of type null in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 335
Notice: Undefined index: ct_comments_type in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 349
Notice: Trying to access array offset on value of type null in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 349