Contoh Surat Rujukan yang Baik dan Benar
Surat rujukan adalah surat pengantar medis yang berfungsi sebagai petunjuk pengobatan ataupun permohonan untuk dilakukan pengobatan lebih lanjut kepada tenaga medis yang lebih berkompeten di bidangnya. Biasanya surat rujukan diberikan oleh dokter gigi umum kepada dokter spesialis untuk menangani suatu kasus yang lebih spesifik. Selain itu surat rujukan juga digunakan dalam sistem berjenjang BPJS Kesehatan dimana pasien harus berobat ke fasilitas kesehatan tingkat pertama (faskes 1 : Puskesmas / Klinik) kemudian jika tidak dapat diselesaikan di faskes maka faskes 1 akan memberikan rujukan ke faskes lanjutan (Rumah Sakit) kepada pasien.
Surat Rujukan dapat keluarkan dari Klinik atau Puskesmas atau yang memiliki kewenangan (seperti dokter dan dokter gigi) sebagai bentuk pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas suatu permasalahan yang timbul. Terdapat 2 jenis sistem rujukan yaitu sistem rujukan medis dan rujukan kesehatan. Surat rujukan secara umum berisikan informasi berupa :
- Dokter/instansi yang ingin dirujuk
- Maksud dan jenis rujukan
- Identitas pasien lengkap
- Diagnosa
- Pemeriksaan yang telah dilakukan
- Pengobatan yang telah dilakukan
- Identitas pihak pemberi rujukan
Berikut merupakan beberapa contoh surat rujukan yang dapat Anda jadikan referensi:
Kepada Yth,
dr. Indhira Kuswandi, Sp.OG
RSUD Cibinong, Bogor
Dengan hormat,
Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut atas pasien :
| Nama | : | Ny. Dwi Mulya Setianingsih |
| Umur | : | 25 Tahun |
| Alamat | : | Jalan Palem Merah Gang II No 59, Bogor Utara |
Pada pemeriksaan saya mendapatkan :
| Anamnesa | : | Rasa sakit di bagian abdomen dan terjadi pendarahan yang cukup banyak setelah 5 jam melahirkan |
| Pemeriksaan Fisik | : | Pucat disertai tanda – tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas serta tampak darah keluar melalui vagina secara terus-menerus |
| Pemeriksaan laboratorium | : | Golongan Darah : AB , kadar Hb : 6 gr% |
| Terapi dan obat sementara | : | Cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer 3 L Misoprostol rectal 400 mg. |
Demikian surat rujukan ini dibuat dan sangat diharapkan balasannya. Atas kesediaan Ibu saya mengucapkan terima kasih.
Bogor, 16 Agustus 2017
Yang merujuk,
Bidan
SRI WAHYUNI, Amd.Keb
SURAT RUJUKAN
Yth. Dokter Gigi : drg. Annisa Yumna Aulia, Sp. PM
Di RSU : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Primadona
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama Pasien : Indah Kusuma
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 8 tahun
No. Telepon : 0812 3665 4125
Alamat Rumah : Jl. Gunung Sahara No 56
- Anamnese
Keluhan : Luka & bercak putih di mulut ± 7 hari
Diagnosa sementara : Gingivostomatitis Herpetik Primer
Kasus : Pasien telah diberi obat oleh bidan dalam bentuk obat kumur tetapi orangtua pasien tidak ingat nama obat dan luka tak kunjung sembuh
- Terapi/Obat yang telah diberikan : Axiclofir 500 mg
Demikian surat rujukan ini kami kirimkan, kami sangat mengharapkan balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Drg. Annisa Yumna Aulia, Sp. PM
No. SIP: 34784827882
SURAT RUJUKAN PESERTA
No Rujukan : 150919011213Y000031
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Harapan Jaya
Kabupaten/Kota : Surabaya
Kode : 15099109
Kepada Yth. TS Dr. Poli : Poli Penyakit Dalam
Di RSU : RSUD Sidoarjo
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas pasien :
Nama : Suwardi
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No Kartu BPJS : 0001109962157
Diagnosa : ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS
Telah diberikan : Obat asam mefenamat 3×1
Demikian surat rujukan ini dibuat. Atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.
Surabaya, 17 Oktober 2018
Dokter
Demikian contoh Surat Rujukan ini dibuat, semoga bisa menjadi referensi yang baik bagi Anda yang membutuhkan. Mohon maaf apabila terdapat kesamaan nama/tempat/informasi lain karena surat yang dibuat hanya bertujuan sebagai percontohan tanpa ada maksud apapun.
Notice: get_currentuserinfo is deprecated since version 4.5.0! Use wp_get_current_user() instead. in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-includes/functions.php on line 4654
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 229
Notice: Undefined index: ct_comments_type in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 335
Notice: Trying to access array offset on value of type null in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 335
Notice: Undefined index: ct_comments_type in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 349
Notice: Trying to access array offset on value of type null in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 349