Sponsors Link

Contoh Surat Pernyataan Asuransi Untuk Berbagai Keperluan

Surat pernyataan asuransi adalah surat resmi yang dibuat oleh seseorang atau pihak penyedia layanan asuransi untuk menerangkan suatu hal atau menyatakan suatu informasi/perintah untuk melaksanakan suatu hal. Surat pernyataan asuransi memiliki fungsi sebagai sebuah pengingat atau bukti resmi untuk menerangkan suatu hal, sehingga jika suatu saat nanti terjadi hal yang tidak diinginkan atau berbeda dengan informasi yang telah dinyatakan, maka pihak yang bersangkutan memiliki bukti yang bisa dibuktikan kebenarannya.

Surat pernyataan asuransi dapat digunakan untuk berbagai keperluan, seperti surat pernyataan asuransi mobil, pembatalan polis, pengganti sertifikat yang hilang, dan lain-lain. Surat pernyataan asuransi dapat bersifat resmi jika dibuat oleh lembaga/instansi tertentu sehingga memenuhi kaidah-kaidah atau format tertentu.

Adapun ciri-ciri dari surat pernyataan asuransi adalah : 1) Menggunakan bahasa sopan dan baku, 2) Kalimat tidak bertele-tele, jelas dan singkat, 3) Memuat informasi pihak yang menyatakan, 4) Menyatakan maksud dan tujuan secara jelas, dan 5) Isi surat harus jelas

Secara umum format surat pernyataan asuransi dapat dijabarkan ke dalam poin-poin sebagai berikut :

  1. Kop surat resmi
  2. Tempat dan tanggal pembuatan surat
  3. Nomor surat
  4. lampiran surat
  5. Perihal Surat
  6. Salam pembuka
  7. Maksud dan tujuan pembuatan surat
  8. Isi surat
  9. Penutup
  10. Tanda tangan dan nama jelas

Berikut merupakan beberapa contoh surat pernyataan asuransi yang dapat Anda jadikan sebagai referensi pembuatan surat yang baik dan sopan :

Contoh Surat Pernyataan Asuransi Mobil

Contoh Surat Pernyataan Asuransi Mobil

SURAT PERNYATAAN ASURANSI

ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

Sehubungan dengan adanya premi dan atas dasar pernyataan tertulis yang diberikan oleh tertanggung  yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan polis penanggung  bersedia untuk menanggung kerugian atas harta benda dan atau kepentingan yang disebabkan di bawah resiko yang dijamin dalam Polis ini tunduk kepada syarat dan ketentuan yang tercetak pada atau dilakukan yang disebutkan di dalam poin.

MASTER POLIS       :    02DCRPVCDRKS2018

NO KONTRAK         :    PNP100521164989511240

NO POLIS                  :    06025224060205

KONDISI POLIS      :    POLIS STAND ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

TERTANGGUNG     :    PT. BUMIPUTERA JAYA

ALAMAT                   :    JALAN KENANGA

JANGKA WAKTU ASURANSI     :   11 JANUARI 2018  S/D 10 JANUARI 2022

KLAIM PERTANGGUNGAN

MERK/TYPE                                     :    DAIHATSU XENIA IFTI SAG 1,3 RMT

WARNA KENDARAAN                 :    HITAM

TAHUN PEMBUATAN                    :    2016

POLIS                                           : ABU

NO RANGKA                                               :    MHKV1BH2JDK058817

NO MESIN                                        :    MC86345

PENGGUNAAN                               :    PRIBADI

HARGA PERTANGGUNGAN        :    169.501.000,00

LUAS PERTANGGUNGAN                        :     DEPRESIASI

TAHUN 1             COMPREHENSIF                      100 %

TAHUN 2             COMPREHENSIF                      90 %

TAHUN  3            COMPREHENSIF                      80 %

TAHUN 4             COMPREHENSIF                      70 %

JAKARTA, 11 JANUARI 2018

PT. BUMI PUTERA JAYA

download format words

Contoh Surat Pernyataan Asuransi Untuk Pembatalan Polis

Contoh Surat Pernyataan Asuransi Untuk Pembatalan Polis

Jakarta, 17 Agustus 2017

Kepada Yth.

Pimpinan AJB BUMI JAYA PUTRA

Di

Jakarta

Perihal : Pembatalan Polis Asuransi

Dengan hormat,

Saya, Ny SRI HARTINI, bersama surat ini meminta dilakukan pembatalan polis kepada AJB AJB BUMI PUTRA JAYA atas Asuransi Mitra Keluarga Berencana. Saya menginginkan pembatalan ini mulai efektif per 18 September 2017. Adapun data-data saya adalah sebagai berikut :

Nama Lengkap            : Sri Hartini

Tanggal Lahir              : 15 Juli 1982

Ahli Waris                   : Annisa Wahyuning Tyas

Tanggal Lahir              : 22 Oktober 2010

Alasan pembatalan ini adalah karena saya tidak mampu memenuhi kewajiban saya sebagai penanggung asuransi. Saya akan menghargai konfirmasi tertulis perihal pembatalan ini dari ASURANSI BUMI JAYA PUTRA.

Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Salam,

Yang Membuat Pernyataan,

Sri Hartini

download format words

Contoh Surat Pernyataan Asuransi Sebagai Pengganti Kehilangan Sertifikat

Contoh Surat Pernyataan Asuransi Sebagai Pengganti Kehilangan Sertifikat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                                       : Bambang Sumpeno

Tempa/tanggal lahir                 : Bondowoso, 16 Mei 1978

Alamat Rumah                        : Jalan Kenanga

Pekerjaan/ Unit Kerja              : Swasta

Dengan ini menyatakan, bahwa sertifikat asli kepesertaan Asuransi atas nama Saya atau Suami/Istri. telah hilang sebanyak lembar 4 lembar masing-masing dengan nomor :

006/DDN/KP/1985

00E/DDN/CAB/1992

008/DDil/CAB/1994

09B/DDN/RA/2001

Surat pemyataan ini saya buat sebagai pengganti sertifikat asli yang hilang, sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan klaim/pengurusan pembayaran Uang Asuransi Habis kontrak dari PT Asuransi Bumiputera Jaya (Persero).

Apabila dikemudian hari sertifikat asli kepesertaan Asuransi yang hilang tersebut ditemukan, maka saya nyatakan sudah tidak berlaku lagi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dari diri sendiri tanpa ada paksaan maupun tekanan dari segala pihak manapun unfuk dipergunakan sebagaimana mestinya, agar pihak yang berkepentingan dapat maklum.

Jakarta,

Yang membuat pemyataan

Bambang Sumpeno

download format words

Demikian contoh Surat pernyataan asuransi ini dibuat, semoga bisa menjadi referensi yang baik bagi Anda yang membutuhkan. Mohon maaf apabila terdapat kesamaan nama/tempat/informasi lain karena surat yang dibuat hanya bertujuan sebagai percontohan tanpa ada maksud apapun.

, , ,
Post Date: Thursday 24th, January 2019 / 12:43 Oleh :
Kategori : Surat Pernyataan