Contoh Surat Pernyataan Asuransi Untuk Berbagai Keperluan
Surat pernyataan asuransi adalah surat resmi yang dibuat oleh seseorang atau pihak penyedia layanan asuransi untuk menerangkan suatu hal atau menyatakan suatu informasi/perintah untuk melaksanakan suatu hal. Surat pernyataan asuransi memiliki fungsi sebagai sebuah pengingat atau bukti resmi untuk menerangkan suatu hal, sehingga jika suatu saat nanti terjadi hal yang tidak diinginkan atau berbeda dengan informasi yang telah dinyatakan, maka pihak yang bersangkutan memiliki bukti yang bisa dibuktikan kebenarannya.
Surat pernyataan asuransi dapat digunakan untuk berbagai keperluan, seperti surat pernyataan asuransi mobil, pembatalan polis, pengganti sertifikat yang hilang, dan lain-lain. Surat pernyataan asuransi dapat bersifat resmi jika dibuat oleh lembaga/instansi tertentu sehingga memenuhi kaidah-kaidah atau format tertentu.
Adapun ciri-ciri dari surat pernyataan asuransi adalah : 1) Menggunakan bahasa sopan dan baku, 2) Kalimat tidak bertele-tele, jelas dan singkat, 3) Memuat informasi pihak yang menyatakan, 4) Menyatakan maksud dan tujuan secara jelas, dan 5) Isi surat harus jelas
Secara umum format surat pernyataan asuransi dapat dijabarkan ke dalam poin-poin sebagai berikut :
- Kop surat resmi
- Tempat dan tanggal pembuatan surat
- Nomor surat
- lampiran surat
- Perihal Surat
- Salam pembuka
- Maksud dan tujuan pembuatan surat
- Isi surat
- Penutup
- Tanda tangan dan nama jelas
Berikut merupakan beberapa contoh surat pernyataan asuransi yang dapat Anda jadikan sebagai referensi pembuatan surat yang baik dan sopan :
SURAT PERNYATAAN ASURANSI
ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR
Sehubungan dengan adanya premi dan atas dasar pernyataan tertulis yang diberikan oleh tertanggung yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan polis penanggung bersedia untuk menanggung kerugian atas harta benda dan atau kepentingan yang disebabkan di bawah resiko yang dijamin dalam Polis ini tunduk kepada syarat dan ketentuan yang tercetak pada atau dilakukan yang disebutkan di dalam poin.
MASTER POLIS : 02DCRPVCDRKS2018
NO KONTRAK : PNP100521164989511240
NO POLIS : 06025224060205
KONDISI POLIS : POLIS STAND ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR
TERTANGGUNG : PT. BUMIPUTERA JAYA
ALAMAT : JALAN KENANGA
JANGKA WAKTU ASURANSI : 11 JANUARI 2018 S/D 10 JANUARI 2022
KLAIM PERTANGGUNGAN
MERK/TYPE : DAIHATSU XENIA IFTI SAG 1,3 RMT
WARNA KENDARAAN : HITAM
TAHUN PEMBUATAN : 2016
POLIS : ABU
NO RANGKA : MHKV1BH2JDK058817
NO MESIN : MC86345
PENGGUNAAN : PRIBADI
HARGA PERTANGGUNGAN : 169.501.000,00
LUAS PERTANGGUNGAN : DEPRESIASI
TAHUN 1 COMPREHENSIF 100 %
TAHUN 2 COMPREHENSIF 90 %
TAHUN 3 COMPREHENSIF 80 %
TAHUN 4 COMPREHENSIF 70 %
JAKARTA, 11 JANUARI 2018
PT. BUMI PUTERA JAYA
Jakarta, 17 Agustus 2017
Kepada Yth.
Pimpinan AJB BUMI JAYA PUTRA
Di
Jakarta
Perihal : Pembatalan Polis Asuransi
Dengan hormat,
Saya, Ny SRI HARTINI, bersama surat ini meminta dilakukan pembatalan polis kepada AJB AJB BUMI PUTRA JAYA atas Asuransi Mitra Keluarga Berencana. Saya menginginkan pembatalan ini mulai efektif per 18 September 2017. Adapun data-data saya adalah sebagai berikut :
Nama Lengkap : Sri Hartini
Tanggal Lahir : 15 Juli 1982
Ahli Waris : Annisa Wahyuning Tyas
Tanggal Lahir : 22 Oktober 2010
Alasan pembatalan ini adalah karena saya tidak mampu memenuhi kewajiban saya sebagai penanggung asuransi. Saya akan menghargai konfirmasi tertulis perihal pembatalan ini dari ASURANSI BUMI JAYA PUTRA.
Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.
Salam,
Yang Membuat Pernyataan,
Sri Hartini
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Bambang Sumpeno
Tempa/tanggal lahir : Bondowoso, 16 Mei 1978
Alamat Rumah : Jalan Kenanga
Pekerjaan/ Unit Kerja : Swasta
Dengan ini menyatakan, bahwa sertifikat asli kepesertaan Asuransi atas nama Saya atau Suami/Istri. telah hilang sebanyak lembar 4 lembar masing-masing dengan nomor :
006/DDN/KP/1985
00E/DDN/CAB/1992
008/DDil/CAB/1994
09B/DDN/RA/2001
Surat pemyataan ini saya buat sebagai pengganti sertifikat asli yang hilang, sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan klaim/pengurusan pembayaran Uang Asuransi Habis kontrak dari PT Asuransi Bumiputera Jaya (Persero).
Apabila dikemudian hari sertifikat asli kepesertaan Asuransi yang hilang tersebut ditemukan, maka saya nyatakan sudah tidak berlaku lagi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dari diri sendiri tanpa ada paksaan maupun tekanan dari segala pihak manapun unfuk dipergunakan sebagaimana mestinya, agar pihak yang berkepentingan dapat maklum.
Jakarta,
Yang membuat pemyataan
Bambang Sumpeno
Demikian contoh Surat pernyataan asuransi ini dibuat, semoga bisa menjadi referensi yang baik bagi Anda yang membutuhkan. Mohon maaf apabila terdapat kesamaan nama/tempat/informasi lain karena surat yang dibuat hanya bertujuan sebagai percontohan tanpa ada maksud apapun.
Notice: get_currentuserinfo is deprecated since version 4.5.0! Use wp_get_current_user() instead. in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-includes/functions.php on line 4654
Notice: Trying to access array offset on value of type bool in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 229
Notice: Undefined index: ct_comments_type in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 335
Notice: Trying to access array offset on value of type null in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 335
Notice: Undefined index: ct_comments_type in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 349
Notice: Trying to access array offset on value of type null in /home5/ftgamble/contohsurat.org/wp-content/themes/blog/content-single.php on line 349